國家衛(wèi)健委：通報處理江蘇東臺醫(yī)院丙肝事件
東臺市人民醫(yī)院院長及分管副院長被免職，取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等資格。
感染患者69例
近日，國家衛(wèi)健委公布關(guān)于江蘇省東臺市人民醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件有關(guān)情況的通報。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事件共導(dǎo)致69例患者感染丙肝，是一起因感染預(yù)防與控制工作制度落實不到位等引起的嚴(yán)重院內(nèi)感染事件。
事情開始于4月12日，東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測，檢測結(jié)果均為陽性。
該院遂對血液透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝病原學(xué)檢查，至5月12日，接受病原學(xué)檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結(jié)果陽性。
5月13日，東臺市人民醫(yī)院向東臺市衛(wèi)生健康委報告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。
醫(yī)院存在的主要問題
文件指出，此次事件暴露出當(dāng)事醫(yī)院“以病人為中心”觀念淡薄，盲目追求規(guī)模擴(kuò)張，疏于質(zhì)量安全管理，重大風(fēng)險防范意識不強，感染防控措施執(zhí)行不力，對存在的問題不整改，長期“帶病”運行等一系列問題。
東臺市人民醫(yī)院存在的主要問題包括：
(一)血液凈化中心布局流程不合理。普通透析區(qū)、乙肝患者透析區(qū)、丙肝患者透析區(qū)和其他需隔離患者的透析區(qū)域之間未建立規(guī)范的物理隔離，各隔離透析區(qū)共用通道和護(hù)士工作站，隔離透析區(qū)內(nèi)物品未專區(qū)專用。透析治療區(qū)域內(nèi)洗手池設(shè)置數(shù)量少、距離遠(yuǎn)，有的隔離透析區(qū)內(nèi)無洗手池。
(二)血液凈化中心人力配備和能力不足。2019年2月血液凈化中心的透析機(jī)由32臺增加至49臺，血液透析治療量顯著增加，但醫(yī)生和護(hù)士并未相應(yīng)增加，且多名護(hù)士未經(jīng)過血液凈化專業(yè)培訓(xùn)。僅有兼職工程師1名，未達(dá)到設(shè)置20臺以上的透析機(jī)應(yīng)當(dāng)配備1名專職技師的要求。
(三)感染防控制度措施執(zhí)行不力。該院161例血液透析患者中，有31例未按規(guī)定進(jìn)行每6個月一次的例行傳染病標(biāo)志物復(fù)查。需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)透析，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區(qū)之間流動，混用透析機(jī)。各透析治療區(qū)之間護(hù)士和所用透析機(jī)未做到相對固定。肝素使用量與實際透析工作量存在較大差距，存在用藥不規(guī)范和不安全注射的風(fēng)險。手衛(wèi)生制度不落實，存在以使用手套代替洗手的現(xiàn)象。消毒隔離制度執(zhí)行不力，環(huán)境及物表保潔不到位。
(四)醫(yī)院感染監(jiān)測與傳染病報告制度未執(zhí)行。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定規(guī)范實施感染監(jiān)測，未及時發(fā)現(xiàn)感染病例和感染隱患，確診傳染病病例未在規(guī)定時間內(nèi)及時上報。
醫(yī)院降級、責(zé)任人被處罰
江蘇省有關(guān)部門已根據(jù)干部管理權(quán)限和《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅查處。對東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長和分管副院長予以免職，并進(jìn)一步調(diào)查處理。
對鹽城市和東臺市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人予以相應(yīng)處理。鹽城市衛(wèi)生健康委已經(jīng)責(zé)令東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心停業(yè)整頓，并將透析患者分流至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。
對涉事5名醫(yī)師、14名護(hù)士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個月至1年執(zhí)業(yè)活動，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處罰。
江蘇省衛(wèi)生健康委取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等資格，按二級綜合醫(yī)院管理，整改期1年。
據(jù)賽柏藍(lán)器械查詢，東臺市人民醫(yī)院已成立70年有余，在2016年2月被江蘇省衛(wèi)健委確認(rèn)為三級乙等綜合醫(yī)院，是南通大學(xué)非直屬附屬的醫(yī)院之一，每年門急診總?cè)舜?0多萬。
衛(wèi)健委要求各級醫(yī)院要以此為戒、舉一反三，凡是違規(guī)違法行為，必須立即糾正，如有違反，從重、從嚴(yán)處理。
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